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就该起事件来看,作业者也曾“现场反复核对了53P屏位正面面板和压板、左侧端子排”,说明作为专业继电保护工,还是有很强的安全意识和业务素养,怕出现误短接误跳开关,风险辨识是很到位的。面对几乎一个模样的端子排,或许他也曾对检修间隔与运行间疑惑和担心过,可惜还是在源头上出了问题,在二次设备及回路工作安全技术措施单将措施填写错误,为下一步传动误短接端子埋下了隐患。其本人、班组成员同样缺乏一种质疑的精神,是习惯了还是不清楚?事件往往是这样的,一步错,步步错,直至扩大后才恍然醒悟。

